Rodzic pacjenta powinien być poinformowany o możliwości wystąpienia powikłań

W dniu 19 listopada 2018 r. Sąd Apelacyjny w Katowicach wydał wyrok dotyczący ustalenia odpowiedniego zadośćuczynienia za krzywdę doznaną w wyniku naruszenia praw pacjenta.

Zdaniem Sądu Apelacyjnego ustalenie, jaka kwota zadośćuczynienia jest „odpowiednia”, należy wprawdzie do sfery swobodnego uznania sędziowskiego, jednak nie zwalnia to sądu przyznającego określone zadośćuczynienie od wskazania motywów, którymi kierował się na gruncie konkretnych okoliczności faktycznych sprawy uznając, iż zasądzone świadczenie spełnia cele, jakie stawia się rekompensacie za krzywdę doznaną w wyniku naruszenia praw pacjenta.

W przedmiotowej sprawie powód wniósł o zasądzenie od  Centrum Publicznego Szpitala (aktualna na dzień orzekania nazwa pozwanego) kwoty 80.000 złotych tytułem zadośćuczynienia pieniężnego w związku ze skutkami nienależycie wykonanych zabiegów korekcji spodziectwa, jak też w związku z niepełnym pouczeniem jego matki, wyrażającej w jego imieniu zgodę na zabieg, o ewentualnych negatywnych skutkach zabiegu.

Sąd Okręgowy w Katowicach uwzględnił powództwo do kwoty 10.000 złotych z odsetkami ustawowymi na podstawie art. 448 k.c. w związku z art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta  uznając, iż doszło do zawinionego naruszenia praw pacjenta, a zasądzona kwota jest adekwatna do doznanej przez powoda krzywdy.

Lekarz nie pouczył matki o możliwych powikłaniach

Sąd Okręgowy ustalił, że powód ma wrodzoną wadę skrzywienia prącia i spodziectwo. Jego matka, jako przedstawiciel ustawowy, wyraziła zgodę na wykonanie zabiegów operacyjnych polegających na korekcji spodziectwa. Przed rozpoczęciem zabiegu lekarz nie pouczył matki małoletniego powoda o możliwości wystąpienia powikłań. Zapewniał o powodzeniu zabiegu, wskazując, że korekcja spodziectwa wymaga przeprowadzenia kilku zabiegów w odstępach czasowych potrzebnych na rekonwalescencję. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na każdorazowy zabieg znajdowało się na karcie historii choroby i miało następującą treść: „wyrażam zgodę na przyjęcie i pobyt w szpitalu mojego dziecka, na przeprowadzenie planowanych badań diagnostycznych oraz proponowanego leczenia i znany jest mi stopień ryzyka związanego z proponowaną diagnostyką /’ leczeniem”. Oświadczenia tej samej treści podpisywała matka powoda przed każdym kolejnym zabiegiem.

Pomimo licznych zabiegów nie uzyskano korekty spodziectwa. Powód w dalszym ciągu ma problemy z oddawaniem moczu. Towarzyszy mu wówczas ból większy niż przed interwencjami chirurgicznymi.

Specjalista chirurgii plastycznej oddziału Chirurgii Plastycznej Centrum Medycznego zdyskwalifikował powoda od zabiegu rekonstrukcji cewki moczowej z powodu spodziectwa ze względu na liczne zrosty i blizny po przebytych wcześniej zabiegach.

Nie doszło do nieprawidłowości w leczeniu

Sąd Okręgowy na podstawie opinii biegłych ustalił, że nie doszło do nieprawidłowości w postępowaniu medycznym wobec powoda w związku z korektą spodziectwa cewki moczowej. Metody leczenia zastosowane wobec powoda należały do typowych i ogólnie przyjętych w analogicznych przypadkach, tym samym brak było podstaw do przyjęcia odpowiedzialności deliktowej pozwanego na podstawie art. 415 k.c.

Zdaniem Sądu Okręgowego, zgoda na przeprowadzenie zabiegu, którą matka powoda podpisała przed zabiegiem, nie spełniła wymagań stawianych przez ustawę o zawodzie lekarza i lekarza dentysty. Brak było informacji o możliwych metodach leczenia, a lekarz przeprowadzający wywiad nie poinformował powódki o mogących wystąpić działaniach niepożądanych. Znajdująca się w aktach sprawy zgoda na zabieg operacyjny nie wskazuje, jakie faktycznie informacje, z jakiego zakresu, przedstawiono matce powoda. Według Sądu, matka powoda powinna zostać poinformowana o tym, że ryzyko powikłań w przypadku zabiegu syna jest większe, albowiem był to już kolejny zabieg korekcji.

W ocenie Sądu, w ten sposób doszło do naruszenia praw pacjenta skutkującego odpowiedzialnością na podstawie art. 4 ust. 1 u. o p.p., a to uzasadnia przyznanie od pozwanego szpitala zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę na podstawie art. 448 k.c. Ustalając wysokość zadośćuczynienia pieniężnego w wysokości 10.000 złotych Sąd miał na uwadze charakter naruszonego dobra osobistego i rodzaj krzywdy, której doznał powód jako pacjent. Uznał, że zadośćuczynienie w kwocie 10.000 złotych jest odpowiednie do doznanej przez powoda krzywdy.

Sąd Apelacyjny oddalił obie apelacje

Sąd Apelacyjny oddalił apelacje obu stron, wniesione od wyroku Sądu Okręgowego w Katowicach.

Odnosząc się do apelacji powoda Sąd Apelacyjny podzielił dotychczasowe stanowisko, że niepowodzenie medyczne, brak zamierzonego skutku podejmowanych w stosunku do powoda zabiegów plastyki cewki moczowej, nie może być uznane za zawiniony przez lekarzy pozwanego. Jako niesłuszne, ocenił ten Sąd twierdzenia powoda o zaniżeniu zadośćuczynienia przyznanego mu z tytułu nieudzielenia jego matce należytego pouczenia o ryzyku zabiegów. Wskazał, że sąd odwoławczy władny jest korygować wysokość zadośćuczynienia tylko wtedy, gdy jest ono rażąco nadmierne lub zaniżone. Tymczasem zasądzone zadośćuczynienie jest adekwatne do rozmiaru, czasu trwania i skutków komplikacji pooperacyjnych, jakich doznał powód.

Powód wniósł skargę kasacyjną od wyroku Sądu drugiej instancji oddalającego jego apelację. Sąd Najwyższy wyrokiem z dnia 31 sierpnia 2017 r. uchylił wyrok Sądu Apelacyjnego w części oddalającej apelację powoda i w części orzekającej o kosztach i sprawę w tym zakresie przekazał Sądowi Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania i orzeczenia o kosztach postępowania kasacyjnego.

Zdaniem Sądu Najwyższego

Wskazał Sąd Najwyższy, że do oceny zasadności roszczenia powoda powinien mieć zastosowanie art. 19 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej, a także art. 31 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, ponieważ te regulacje obowiązywały w datach zabiegów operacyjnych, którym został poddany powód w pozwanym szpitalu. Zarówno obowiązujący do dnia 4 czerwca 2009 r. art. 19a ustawy o zakładach opieki zdrowotnej) jak i obowiązujący po tej dacie art. 4 u. o p.p.) przewiduje w razie zawinionego naruszenia praw pacjenta po stronie poszkodowanego prawo do zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę na podstawie art. 448 k.c.

W uzasadnieniu wyroku Sąd Najwyższy przedstawił następujące rozważania.

Uświadomiona zgoda pacjenta

Warunkiem legalności działania lekarza jest zgoda pacjenta odpowiednio poinformowanego. W doktrynie zgodę tę określa się jako uświadomioną, objaśnioną. Chodzi, zatem o zgodę, którą musi poprzedzać odpowiednie poinformowanie pacjenta. O zakresie informacji rozstrzygał art. 31 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Zgodnie z jego treścią, lekarz ma obowiązek udzielać pacjentowi przystępnej informacji o stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu. Zakres tego obowiązku, zwłaszcza, co do wymogów informacji o „dających się przewidzieć następstwach” określonej metody diagnostycznej lub leczniczej był często przedmiotem rozważań Sądu Najwyższego w związku z potrzebą wyrażania zgody na poddanie się zabiegowi operacyjnemu.

W wyroku z dnia 28 września 1999 r. (sygn. akt II CKN 511/98, nie publ.) Sąd Najwyższy wskazał, że informacja udzielana przez lekarza przed zabiegiem powinna zawierać takie dane, które pozwolą pacjentowi podjąć decyzję o wyrażeniu zgody na zabieg z pełną świadomością tego, na co się godzi i czego może się spodziewać (podobnie Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 20 listopada 1979 r., IV CR 389/79, OSNC 1980/4/81). W tym samym wyroku Sąd Najwyższy podkreślił, że lekarz powinien poinformować pacjenta o rodzaju i celu zabiegu oraz o wszystkich jego następstwach, które są zwykle skutkiem zabiegu, tj. pożądanych – ze względu na jego cel – skutkach zabiegu, jak i o innych jego skutkach (tzw. skutkach ubocznych). Informacja powinna w szczególności obejmować te dające się przewidzieć możliwe następstwa zabiegu.

Doszło do naruszenia dóbr osobistych

Sąd Okręgowy przyjął prawidłowo, iż doszło do naruszenia dobra osobistego powoda przez brak odpowiedniej informacji o zwiększonych ryzykach zabiegów, o możliwościach wystąpienia m.in. przetoki oraz zwężenia. Jednak zasądzając na podstawie art. 448 k.c. na rzecz powoda zadośćuczynienie pieniężne w wysokości 10.000 złotych, usprawiedliwił rozstrzygnięcie w tym zakresie przez odwołanie się do stereotypowych określeń, oderwanych od szczególnych okoliczności sprawy. Tak ocenił Sąd Najwyższy stwierdzenia, iż Sąd pierwszej instancji miał na uwadze „charakter naruszonego dobra osobistego, rodzaj krzywdy, którą doznał powód…oraz że doszło do naruszenia autonomii pacjenta” zaś według Sądu Apelacyjnego „zasądzone zadośćuczynienie jest adekwatne do rozmiaru, czasu trwania i skutków komplikacji pooperacyjnych, jakich doznała powód”.

Przytoczone fragmenty uzasadnień stanowią powtórzenie przyjętych w doktrynie i orzecznictwie przesłanek, jakie należy brać pod uwagę przy ustalaniu wysokości zadośćuczynienia pieniężnego za naruszenie dobra osobistego i w żaden sposób nie wyjaśniają, jakie konkretnie okoliczności faktyczne i w jakim zakresie miały wpływ na wysokość zadośćuczynienia pieniężnego. Wskazał Sąd Najwyższy, że ustalenie, jaka kwota zadośćuczynienia jest „odpowiednia”, należy wprawdzie do sfery swobodnego uznania sędziowskiego, jednak nie zwalnia to Sądu przyznającego określone zadośćuczynienie od wskazania motywów, którymi kierował się na gruncie konkretnych okoliczności faktycznych sprawy uznając, iż zasądzone świadczenie spełnia cele, jakie stawia się rekompensacie za krzywdę doznaną w wyniku naruszenia praw pacjenta. Wskazał również na konieczność poczynienia ustaleń, czy brak zagwarantowania „uświadomionej” zgody pacjenta, który cierpi na zespół (…), występował przed każdym z następnych zabiegów w kontekście występujących wcześniej komplikacji.

Każdy zabieg wymaga pouczenia

Jeżeli zakres każdego z następnych zabiegów był różny, albo też po przeprowadzonych już zabiegach pojawiły się nowe okoliczności, powód lub jego matka przed każdym zabiegiem powinni być poinformowani o rokowaniach dotyczących zamierzonych wyników leczenia a także o ryzyku wystąpienia powikłań, które wzrastało wobec komplikacji, które pojawiły się już po pierwszym zabiegu wykonanym w pozwanym szpitalu w dniu 25 marca 2004 r. Taki obowiązek ciążył na lekarzu prowadzącym powoda, również ze względu na ustalony przez Sąd, ogólnie wysoki, bo wahający się od 10 do 60% procent powikłań po zabiegach korekcji wady spodziectwa a także z uwagi na chorobę powoda.

Rozpoznając ponownie apelację powoda od wyroku Sądu Okręgowego, Sąd Apelacyjny uzupełnił przedstawiony stan faktyczny o ustalenie, że matka powoda nie została poinformowana o możliwości wystąpienia powikłań ani przed pierwszym zabiegiem przeprowadzonym u pozwanego, ani przed kolejnymi. Jak prawidłowo wskazał Sąd Okręgowy, ciężar wykazania, że matka powoda została poinformowana o możliwości i rodzaju dających się przewidzieć powikłań, obciążał pozwanego, który temu ciężarowi nie sprostał. Podstawową funkcją zadośćuczynienia pieniężnego za naruszenie dóbr osobistych jest funkcja kompensacyjna, a zadośćuczynienie mające wynagrodzić doznaną krzywdę powinno uwzględniać wszystkie jej aspekty w odniesieniu indywidualnie do konkretnego poszkodowanego. Świadczenie to nie może mieć znaczenia tylko symbolicznego, ale nie będąc odszkodowaniem, ma mieć odczuwalną wartość majątkową.

Stopień ryzyka powikłań był bardzo duży

Krzywda powoda w okolicznościach niniejszej sprawy jawi się nie tylko jako związana z naruszeniem autonomiczności powzięcia decyzji o poddaniu się zabiegom obciążonym ryzykiem wystąpienia powikłań. Podkreślić bowiem należy, że stopień ryzyka związanego z możliwością wystąpienia powikłań był stosunkowo duży, skoro w skrajnym przypadku sięgał 60%. Tak wysoki stopień ryzyka wystąpienia powikłań w połączeniu z wiedzą o występujących już uprzednio komplikacjach pooperacyjnych (zwłaszcza po zabiegu z 2006 r.) powinny skłonić leczących do przedstawienia powodowi (a właściwie podejmującej za niego decyzję matce powoda) wszystkich aspektów planowanego zabiegu. Należało przedstawić możliwe do uzyskania korzyści zabiegu z możliwymi do wystąpienia negatywnymi skutkami zabiegu, tak aby złożone przez matkę powoda oświadczenie o wyrażeniu zgody na zabieg mogło prowadzić do przejęcia przez pacjenta ryzyka wystąpienia powikłań.

Dlatego zaniechanie poinformowania o możliwości wystąpienia powikłań pooperacyjnych w przypadku powoda wywołało krzywdę o wysokim stopniu nasilenia skoro ból zwykle towarzyszący leczeniu operacyjnemu i leczeniu powikłań nie został niejako zrekompensowany pozytywnym wynikiem procesu leczenia, a nadto okazało się że przeprowadzenie dalszych zabiegów korekcyjnych nie było bezwzględnie konieczne w stanie zdrowia powoda. To wszystko bez wątpienia wpływa na zwiększenie rozmiaru krzywdy powoda. Zasądzona przez Sąd Okręgowy tytułem zadośćuczynienia kwota 10 000 zł jest zatem niewspółmierna w stosunku do stopnia doznanej przez powoda krzywdy i nie rekompensuje jej należycie.

Wysokość zadośćuczynienia

Z tych względów Sąd Apelacyjny uznał, że wysokość odpowiedniej sumy należnej powodowi tytułem zadośćuczynienia pieniężnego, o którym mowa w art. 448 k.c., powinna wynosić 40 000 zł i na podstawie art. 386 § 1 k.p.c. zmienił zaskarżony wyrok zasądzając tę kwotę. W pozostałej części, tj. zmierzającej do zasądzenia zadośćuczynienia w wysokości 80 000 zł apelacja była bezzasadna. Podlegała oddaleniu na mocy art. 385 k.p.c. Dochodzona kwota stanowiłaby bowiem rażąco wygórowane zadośćuczynienie za delikt informacyjny. Pozwany nie odpowiada w pełnym zakresie za krzywdę powoda spowodowaną skutkami powikłań, na wystąpienie których nie miał żadnego wpływu. Zabiegi operacyjne zostały przeprowadzone prawidłowo, zgodnie ze sztuką leczenia. Przyznanie powodowi całej dochodzonej kwoty, która rekompensować miała – zgodnie z twierdzeniami pozwu – źle wykonane zabiegi, co w istocie nie miało miejsca, byłoby niewłaściwe.

Uwzględnienie w połowie dochodzonego roszczenia uzasadniło zniesienie wzajemne kosztów postępowania apelacyjnego, a to na podstawie art. 100 k.p.c.

Na podstawie art. 113 ust. 1 i 3 ustawy o kosztach sądowych w sprawach cywilnych, przy zastosowaniu art. 100 k.p.c. obciążono pozwanego kosztami sądowymi, których obowiązku nie miał ponosić zwolniony od kosztów powód.